ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ УДАЛЕНИЯ ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА РЕМУВЕРОМ
Я, __________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество клиента)
№ телефона: ______________________________ Дата рождения __________________________
Даю разрешение на выполнение процедуры удаления перманентного макияжа ремувером. Суть процедуры и ее особенности мне разъяснены и понятны.
Мастер _____________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество мастера)
- Дал ясные и понятные ответы на все вопросы относительно процедуры, разъяснил аспекты, сопутствующих услуге ремувинга (противопоказания, возможность обезболивания, восстановительные процессы, рекомендации по уходу);
- Принимает на себя обязательства в соблюдении правил и норм оказания услуги;
- Дает гарантию сохранения конфиденциальности информации, полученной от клиента.
Информация о наличии заболеваний и состояний, являющихся противопоказаниями к проведению услуги (заполняется клиентом):
(Поставьте Х – если нет или V если есть в соответствующей клетке)
|
Сахарный диабет
|
Сердечно-сосудистые заболевания
|
ВИЧ |
|
Почечная недостаточность |
Эпилепсия, психические расстройства
|
Пониженная свертываемость крови |
|
Заболевания печени |
Острые воспалительные заболевания, повышенная температура тела, ОРВИ
|
Новообразования неизвестной этиологии, онкологические заболевания |
|
Склонность к образованию келоидных рубцов |
Аллергические заболевания, наличие в прошлом аллергических реакций (на лидокаин и его аналоги, на компоненты ремувера, на другие вещества – указать, на какие)
|
Беременность, лактация |
|
Кожные проблемы в активной стадии: псориатические или гнойничковые высыпания в зоне воздействия, герпес |
Проведение курса лечения антибиотиками, кортикостероидами, антикоагулянтами, ретиноидами и др. |
Гипертоническая болезнь |
Клиент подтверждает достоверность указанных выше сведений и берет на себя полную ответственность за состояние своего здоровья в случае недостоверно указанных сведений о нем.
В случае, если у Клиента имеются противопоказания к проведению услуги, но он настаивает на ее проведении, то Клиент берет на себя полную ответственность за состояние своего здоровья и возможные последствия.
Клиент согласен с тем, что индивидуальная реакция его организма на процедуру не может являться причиной для претензий к мастеру.
Клиент предупрежден о возможных рисках, необходимости выполнения дополнительных процедур, особенностях временных послепроцедурных осложнений и сроках видимого результата услуги:
- Болевых ощущениях во время процедуры;
- Возникновения отеков, образования корочек, гиперемии кожи в зоне проведения процедуры;
- Яркого цвета пигмента после процедуры вследствие его взаимодействия с ремувером;
- Появлению герпетической реакции;
- Появлению корочек в зоне работы ремувером.
Клиент осведомлен о возможной необходимости проведения повторных процедур до достижения полного осветления кожи или возможности перекрытия перманентного макияжа.
Памятку по уходу после процедуры Клиент получил в письменном виде, обязуется следовать всем изложенным в ней рекомендациям и принимает на себя ответственность за их несоблюдение.
Информация об оказываемой услуге:
|
Зона удаления |
Марка ремувера |
Технология выполнения процедуры (ручной/аппаратный метод; выбор игл и т.п.) |
Примечания и дополнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«____________» ______________________ 20 г.
ФИО и подпись клиента _______________________________________________________
ФИО и подпись мастера________________________________________________________
Реквизиты исполнителя услуги: